Autor: Maite Tubía Tejada
Patrón cruzado de movimiento significa utilizar el brazo y la pierna opuestos al mismo tiempo. Se activan neuronas sensoriales y motoras de ambos lados del cerebro, requiriendo que trabajen de forma coordinada para mover el brazo y la pierna contraria. Se produce un intercambio de información entre el hemisferio izquierdo y el hemisferio derecho de manera que ambos hemisferios cerebrales trabajan como un conjunto bien integrado.
Integrar es hacer un todo con las partes. En la marcha con percusiones cruzadas se integran las dos diagonales de coordinación mano-pierna contraria en un movimiento de unidad de conjunto, alternándose una y otra coordinación. Su aprendizaje exige un trabajo cognitivo, un esfuerzo mental de dominio del cuerpo que mejora la conciencia corporal.
La primera práctica de patrón cruzado de movimiento será percutir con la mano la cara interna de la rodilla contraria, alternando una y otra diagonal de coordinación.
Antes de empezar a enseñar al paciente la marcha con percusiones cruzadas, practicará y superará el siguiente ejercicio lateral cruzado:
1ª Posición: sentado
Movimiento: levantar cada pierna alternativamente y simultáneamente percutir con la mano del lado contrario la cara interna de la rodilla que se levanta (mano derecha → rodilla izquierda; mano izquierda → rodilla derecha) Añadirle además una ligera torsión del tronco hacia la pierna que se levanta.
2ª Posición: realizar el mismo ejercicio de pie
Este ejercicio requiere coordinar el movimiento en ambos lados del cuerpo y familiariza al paciente con las dos diagonales que se cruzan y se alternan en la acción.
MARCHA CON PERCUSIONES CRUZADAS
La siguiente práctica de patrón cruzado de movimiento será la marcha con percusiones cruzadas. En ella utilizaremos cilindros largos de cartón de 3-4’5 cm de diámetro que lleguen a la altura del hombro (o un poco más abajo) para utilizarlos a modo de bastones de marcha nórdica. La marcha nórdica es una actividad deportiva en la que se realizan coordinaciones cruzadas clavando los bastones (con punta) sobre el terreno. En el esquí de fondo también se realiza este patrón cruzado clavando los bastones (con punta) sobre la nieve. Su equivalente en la Rítmica corporal musical va a ser la marcha con percusiones cruzadas, en la que el cilindro percute contra el suelo a cada paso de la pierna contraria. Se practica sobre suelo de madera sonoro grato al oído. Tanto clavar el bastón en la tierra como percutir el cilindro de cartón contra el suelo, son destrezas que el paciente con hemiparesia va a tener que desarrollar.
Una vez determinado el momento en el que el paciente está preparado para aprender la marcha con percusiones cruzadas, las dificultades que vamos a encontrar en el brazo-mano afectados son las siguientes:
- La mano no sujeta (no agarra) bien el cilindro, con lo cual el paciente lo arrastra y pronto cae al suelo.
- El brazo no se extiende hacia delante.
- No se produce la acción de golpear, de percutir el suelo con el cilindro (o de clavar). El paciente pone el cilindro, sin que sea clara la acción.
La marcha con percusiones cruzadas se aprende en una etapa avanzada del entrenamiento en el método Tubía de rítmica para recuperar el movimiento. El paciente tendrá que haber superado ejercicios de marcha, ejercicios de marcha con secuencias rítmicas y coordinaciones de las manos, ejercicios con las manos, con los brazos, desplazamientos laterales, percusiones con cilindros de cartón de 90 cm, el ejercicio lateral cruzado descrito arriba, etc. Aunque el paciente agarre objetos o haya mejorado la extensión del codo, al ponerle en un patrón de movimiento complejo, en el que se necesita que se reúnan varias acciones en una respuesta de conjunto, no puede hacer sincronizaciones simultáneas para coordinar.
La marcha con percusiones cruzadas va a poner a prueba las mejorías de determinados movimientos practicados aislados en una circunstancia de movimiento complejo, lo cual va a exigir un gran esfuerzo de concentración, un trabajo cognitivo de dominio mental del cuerpo.
PAUTAS A SEGUIR
En la marcha con percusiones cruzadas con dos cilindros se da un golpe a cada paso, siendo la coordinación de estos golpes mano-pierna contraria que da el paso.
Empezar directamente la marcha con percusión cruzada con dos cilindros sería poner el listón muy alto, así que lo que vamos a hacer es descomponer esta marcha para conseguir su aprendizaje. Además, es fundamental dominar el coordinar un único cilindro con la pierna contraria, tanto llevándolo en la mano derecha como en la izquierda.
A continuación, se describen las pautas y etapas a seguir en un paciente con hemiparesia del lado derecho. Para un paciente con hemiparesia del lado izquierdo bastará con invertir todo.
1ª FASE
La primera coordinación que va a hacer el paciente será con el brazo sano: cilindro en la mano izquierda coordinando los golpes con los pasos del pie derecho. A cada paso del pie derecho la mano izquierda percute el cilindro al nivel que pisa este pie derecho (tendencia a irse hacia delante).
La gente que anda por el campo y por el monte está muy familiarizada con esta práctica, siendo lo más frecuente utilizar una rama seca encontrada en la naturaleza. Comprobaremos si el paciente ha hecho alguna vez en su vida esta práctica. Si no es así, le enseñaremos a hacerla colocándonos a su lado y llevándole nosotros el movimiento del cilindro. Primero sentirá el movimiento bien hecho y después lo reproducirá él solo.
Esta marcha con percusión cruzada con un único cilindro la practicaremos en suelo de madera.
2ª FASE
Una vez que el paciente supere la coordinación brazo izquierdo sano – pierna derecha parésica, pasaremos a poner en marcha el brazo parésico. El terapeuta se coloca al lado derecho del paciente y con su mano derecha agarra el cilindro por debajo del nivel de la mano del paciente para marcar los golpes y con su brazo izquierdo coge desde atrás el brazo derecho del paciente para marcarle los movimientos que debería hacer este brazo pero todavía no los hace. El movimiento en el que más oposición vamos a sentir va a ser el estirar el brazo hacia delante, por la espasticidad y porque no se mueve. Pero no importa. Ahora estamos en la fase de que el paciente sienta el movimiento bien hecho y de que sienta también las repercusiones que tiene sobre su postura y equilibrio, lo que implica un trabajo de ajuste del centro de gravedad y con ello una mejora del equilibrio. Solamente este hecho ya le supone un esfuerzo de concentración. Utilizaremos piezas musicales a 60 pasos/minuto. Conforme se familiarice el paciente con el ejercicio le pediremos que se una al movimiento (porque se lo estamos haciendo nosotros).
El siguiente paso es marcarle nosotros 4 coordinaciones y las 4 siguientes las hará él solo. Ya sin música, le haremos saber al paciente que tras dar el primer golpe, el brazo se queda atrás y se le olvida volver a llevarlo adelante y además el cilindro lo arrastra. Le marcaremos despacio en el brazo el movimiento que tiene que hacer. Seguiremos día a día haciendo lo descrito hasta ahora hasta que llegue un momento en el que el paciente empieza a llevar el cilindro a su sitio durante unos pocos pasos. A partir de aquí vamos perfeccionando y siguiendo practicando la marcha con percusión cruzada con cada brazo por separado.
Complementos:
Durante esta fase el paciente está aprendiendo a coordinar: por una parte, el brazo izquierdo con la pierna derecha y por otra, el brazo derecho con la pierna izquierda, siendo estas coordinaciones ejecutadas separadamente. Practicará una coordinación con una pieza musical entera y a continuación la otra coordinación con la misma pieza musical.
Será importante realizar también todos los días, a continuación de lo descrito, unos ejercicios complementarios para empezar a unificar ambas coordinaciones en un movimiento único, conjuntando ambas coordinaciones.
Estos ejercicios van a consistir en balancear los cilindros que estamos utilizando para la marcha, y cuya clasificación, pero no descripción, se detalla a continuación:
Posición de partida: paciente y terapeuta de frente sujetan los cilindros en posición horizontal, a los lados de las piernas, para hacer movimientos de balanceo.
1. Balanceo de los dos cilindros hacia el mismo sentido
2. Balanceo de cada cilindro por separado
3. Reproducción del balanceo de los brazos al caminar: braceo con cilindros
4. Coordinar pisadas con el movimiento de los cilindros
5. Retroversión del brazo
6. Marcha con cilindros horizontales
3ª FASE
Marcha con percusiones cruzadas con dos cilindros:
Medios materiales: 2 cilindros largos que lleguen a la altura del hombro (o un poco más abajo) y de 3-4’5 cm de diámetro para utilizarlos como bastones de percusión. Suelo de madera. A veces puede ser útil poner un carril de alfombra fina sobre el suelo de madera para favorecer la fijación del golpe.
Posición de partida: peso repartido en ambas piernas. Un cilindro en cada mano apoyados en el suelo. El terapeuta se coloca delante del paciente para llevar el movimiento de los cilindros, agarrándolos por debajo del nivel de las manos del paciente y se desplazará hacia atrás.
Para que el paciente asimile esta coordinación, la cual le va a resultar muy compleja, empezaremos llevándole durante 4 únicos pasos. Acto seguido, nos detendremos para recomponer la posición de partida, la simetría de la postura y le volveremos a llevar otros 4 pasos, y así sucesivamente. Estamos en la fase de que sienta el movimiento bien hecho. El primer paso lo dará con la pierna afectada y la percusión con la mano sana. Ello es porque el paciente tiene que poner la concentración en la mano que le toca coordinarse y empezar con la acción de la mano que controla va a facilitar el arranque del ejercicio. A cada paso nos detendremos, de forma que los pasos no los damos ligados sino contenidos.
Va a ocurrir un hecho en cuanto a la postura. El paciente está acostumbrado a tener el hemitronco derecho retrasado. Va a suceder que en el instante de la percusión del cilindro de la mano derecha a nivel del paso que da el pie izquierdo, el hemitronco derecho se tiene que volver, muy ligeramente, en esa dirección. Como le hacemos nosotros esa corrección, la postura que toma le resulta muy extraña, acostumbrado como está desde hace mucho tiempo a llevar el hemitronco retrasado.
Dar un golpe con el cilindro a cada paso del pie contrario hace que la sensación de esa coordinación sea más concreta que si la mano va vacía.
Detalle: choques del pie afectado con el cilindro. Los choques del pie parésico con el cilindro van a contribuir a que el paciente corrija la rotación externa de la pierna. Serán tantos que le harán ser más consciente de que lleva esa pierna un poco abandonada y como resulta molesto, pesado, la corrección consciente hará que la correcta orientación de la pierna y el pie se automaticen.
Con los días el número de pasos sin tener que detenerse aumentará. Será entonces cuando realizaremos el ejercicio con música a 60 pulsos/minuto y le llevaremos al paciente durante toda la pieza musical. En semanas posteriores iremos introduciendo piezas musicales más rápidas hasta 70 pulsos/minuto.
En el momento oportuno dejaremos de llevarle al paciente y empezará a hacer el ejercicio él solo. Le pediremos que de 4 pasos con su correspondiente coordinación. Se detiene, recompone la postura y vuelve a dar otros 4 pasos. Y así sucesivamente.
Dificultades cognitivas:
El hecho de haber llevado al paciente, marcándole las percusiones para que sienta la coordinación bien hecha, ha dejado su impronta en la memoria de las sensaciones del paciente. Ello le servirá para comparar qué ocurre cuando le dirigen el movimiento con qué ocurre cuando se pone él solo a hacer la marcha con percusiones cruzadas. Los errores con los que se va a encontrar y que tiene que superar son:
- Percute el cilindro con el paso de la pierna del mismo lado.
- Percute los dos cilindros simultáneamente a cada paso.
En el video 1 podemos ver como se producen estas dificultades.
- Una vez que consiga la correcta coordinación cruzada tendrá que corregir el punto exacto del golpe (que es a nivel del pie que da el paso) porque la tendencia va a ser que de el golpe muy por delante del pie que da el paso.
Para corregir estas dificultades es de gran ayuda llevarle durante 4 pasos y los 4 siguientes los da el paciente solo, ligando rítmicamente y con fluidez estas transiciones y a la velocidad adecuada de asimilación.
Este ejercicio es en sí una prueba y se considera superada cuando el paciente se mantiene constante en el movimiento y en el ritmo durante una pieza musical entera. El paciente también superará esta prueba sin música (video 2).
Cuando veamos al paciente hacer él solo el ejercicio sin música, podremos apreciar la buena influencia que ha ejercido la música en el mantenimiento de una velocidad constante, no sólo en los pasos sino en el pensamiento, en la planificación motora de esta coordinación cruzada. También en la voz, en las palabras que puede que repita rítmicamente: otro, otro, otro…paso, paso, paso… Se unen lenguaje, pensamiento y movimiento en integración, en bloque, al unísono. Tres funciones se han puesto en marcha al unísono, a las que podemos añadir una más: la voluntad, la motivación personal, el placer de descubrir un movimiento complejo.
En la marcha con percusiones cruzadas vamos a observar cómo el paciente mejora su postura en lo que se refiere al hemitronco afectado retrasado, que lo va a colocar más en su sitio. También vamos a observar que el pie que arrastra no lo hace durante este ejercicio. Los choques del pie con el cilindro le hacen ser más consciente de levantar el pie y él mismo lo corrige por la pesadez que es estar venga chocarse con el cilindro. El paciente corrige también la orientación externa de la pierna afectada.
La marcha con percusiones cruzadas es un ejercicio muy completo y que va a hacer consciente la sensación de simetría corporal que el paciente con hemiparesia había perdido o que nunca había tenido si la hemiparesia es congénita.
Marcha con coordinaciones cruzadas con las manos libres
Superada la marcha con percusiones cruzadas con dos cilindros, el paciente pasará a intentar las mismas coordinaciones cruzadas sin cilindros, con las manos libres.
El brazo derecho irá hacia delante a cada paso del pie izquierdo, pero además el brazo izquierdo simultáneamente va hacia atrás y el tronco hace una suave torsión volviéndose muy ligeramente hacia el pie que pisa (el pie izquierdo).
El brazo izquierdo irá hacia delante a cada paso del pie derecho, pero además el brazo derecho simultáneamente va hacia atrás y el tronco hace una suave torsión volviéndose muy ligeramente hacia el pie que pisa (el pie derecho).
Moviéndonos por detrás del paciente iremos corrigiéndole los movimientos de los brazos. Si tomamos como ejemplo el paciente con hemiparesia derecha, el brazo izquierdo sano no llevará la trayectoria correcta de la retroversión sino que más bien se abrirá, así que estaremos preparados para llevar este brazo a la posición correcta. Pasando rápidamente por detrás de él nos ocuparemos del brazo derecho cogiéndoselo por el antebrazo y llevándoselo hacia atrás. Como el paciente no está preparado para hacer una retroversión correcta algo muy práctico para llevarle a conseguirlo es que ese brazo parésico, en vez de intentar la retroversión pura ponga la mano encima del glúteo derecho apoyada por el dorso.
Lo que importa es el trabajo cognitivo para la correcta coordinación aunque haya dificultades motoras en el brazo y pierna afectados.
En lo que se refiere a la forma de proceder aplicaremos la norma de los 4 pasos y detener la acción → 4 pasos y detener la acción…
Dificultades cognitivas:
– Lleva el brazo hacia delante con el paso de la pierna del mismo lado.
– Lleva simultáneamente los dos brazos hacia delante a cada paso.
En el video 3 podemos ver como se producen estas dificultades.
Este ejercicio es en sí una prueba y se considera superada cuando el paciente se mantiene constante en el movimiento y en el ritmo durante una pieza musical entera. El paciente también superará esta prueba sin música y será capaz de reproducir este patrón de movimiento en cualquier momento. Video 4
Cuando el paciente supere los ejercicios de marcha con percusiones cruzadas con cilindros (video 2) y de marcha con coordinaciones cruzadas con las manos libres (video 4), le recordaremos lo difícil que veía aprender algo tan complicado y que lo ha conseguido tomándoselo con calma, con pequeños logros poco a poco y con unos minutos de gran concentración mental durante muchos, muchos días. Superar una dificultad física por sí mismo produce un bienestar emocional. La persona se da cuenta que el esfuerzo, vencer el desánimo con un empeño, ha merecido la pena.
En el video 2 de este artículo veremos a un joven con hemiparesia congénita derecha y discapacidad intelectual que ha aprendido y practica la marcha con percusiones cruzadas. En el video 1 veremos dificultades cognitivas en la fase de aprendizaje.
En el video 4 de este artículo veremos al mismo joven realizando la marcha con coordinaciones cruzadas con manos libres. En el video 3 veremos dificultades cognitivas en la fase de aprendizaje.
Señalar finalmente que la forma de proceder, la forma de enseñar y las fases descritas en la marcha con percusiones cruzadas y en la marcha con coordinaciones cruzadas con las manos libres son las mismas ya sea para la hemiparesia congénita como para la hemiparesia adquirida. También son las mismas en la discapacidad intelectual y estos patrones cruzados de movimiento contribuirán al desarrollo motor y cognitivo. El dominio final de la marcha con percusiones cruzadas será con pasos ligados a la velocidad de marcha natural de cada persona. En adelante será bueno que el paciente practique la marcha nórdica en entornos exteriores sobre suelo de tierra y en especial sobre un césped, con bastones con punta metálica para clavarlos sobre el terreno. También son prácticas las puntas de goma.
En el caso de la hemiparesia congénita tenemos que tener presente que el paciente está aprendiendo un gran número de movimientos de los que nunca ha tenido experiencia, lo cual no es obstáculo. El terapeuta del movimiento es un maestro del movimiento para el paciente. En la hemiparesia debida a daño cerebral adquirido encontraremos variabilidad en la afectación cognitiva, en la velocidad de progreso del aprendizaje de estas coordinaciones cruzadas y en la recuperación del movimiento en el lado afectado del cuerpo. Una ventaja será haber tenido experiencia de estas coordinaciones previamente al daño cerebral.
En cuanto a los trastornos motores y cognitivos del movimiento tendremos en cuenta dos circunstancias:
1 Lesiones en un cerebro maduro, que se ha desarrollado, ha adquirido destrezas y habilidades pero las ha perdido como consecuencia de la lesión o la enfermedad. Es el caso de los ACV, TCE, Parkinson, esclerosis múltiple, tumores, etc.
2 Lesiones en un cerebro inmaduro, cuando aún no se ha desarrollado y por lo tanto, no ha adquirido destrezas y habilidades de las que el primer grupo sí tiene experiencia. Es el caso de toda aquellas lesiones que se producen en la gestación, durante el parto y primeros meses de vida.